Valve mitrale

La valve mitrale (VM) ou valve bicuspide ou valvule mitrale est la valve cardiaque qui sépare l'oreillette gauche du ventricule gauche. La valve mitrale et la valve tricuspide sont aussi nommée valves atrio-ventriculaires car elles séparent les oreillettes des ventricules.

Oreillette droite Oreillette gauche Veine cave supérieure Aorte Artère pulmonaire Veine pulmonaire Valve mitrale Valve aortique Ventricule gauche Ventricule droit Veine cave inférieure Valve tricuspide Valve sigmoïde (pulmonaire)

Anatomie

L'appareil mitral est constitué de 3 éléments : un anneau, un voile constitué de 2 valves et un appareil sous-valvulaire composé des cordages et des piliers.

• L'anneau mitral :

Les deux valves mitrales sont fixées sur un anneau fibreux, dont la partie antérieure (le tiers de sa circonférence) correspond à l'insertion de la grande valve, sous l'anneau aortique et la partie postérieure (les deux tiers de sa circonférence) à l'insertion de la petite valve. Cette dernière portion est mobile et correspond à la partie pouvant se dilater lors des maladies cardiaques comportant une dilatation du ventricule gauche et celle de l'anneau.

• Les valves :

La valvule mitrale comporte deux valves : la grande valve (ou valve septale, ou feuillet antérieur) particulièrement mobile et la petite valve (ou valve pariétale ou feuillet postérieur) qui servant de butée à la grande valve pour assurer la coaptation et permettre la continence lors de la contraction (systole) ventriculaire. On peut distinguer deux faces : la face supérieure ou auriculaire (c'est-à-dire, donnant sur l'oreillette gauche) et la face inférieure ou ventriculaire.

• L'appareil sous-valvulaire :

Il est constitué de 2 piliers musculaires et de cordages. Les cordages, constitués de tissus élastiques (non musculaire) relient le sommet des piliers aux 2 valves. Les cordages primaires s'insèrent sur le bord libre des valves et les cordages secondaires sur la face inférieure (ou ventriculaire) des valves.

Lors de la diastole, en position ouverte, la valve mitrale a un aspect d'entonnoir, avec un diamètre de 32 mm au niveau de l'anneau et de 26 mm au niveau du sommet des valves.

La surface mitrale normale est de 4 à 6 cm² chez l'adulte.

Le nom mitral provient de sa ressemblance avec la mitre d'un évêque.

Physiologie

La diastole (ou relâchement, par opposition à la systole=contraction) ventriculaire est scindée en trois phases suivant la variation de son volume : successivement, on a une courte phase de relaxation isovolumétrique (ventricule de volume constant et minimal), une phase de remplissage passive du ventricule et une phase de remplissage active par contraction des oreillettes.

Au cours de la phase de relaxation isovolumique, les valves aortique et mitrales sont fermées : la pression dans le ventricule chute rapidement. Dès que cette pression devient inférieure à la pression auriculaire, la valve mitrale s'ouvre. Le ventricule se remplit alors rapidement tandis que l'oreillette est au repos (remplissage ventriculaire passif lors de la diastole), puis le remplissage ralentit et enfin survient la contraction (systole) auriculaire (remplissage actif).

Cette systole auriculaire contribue d'autant plus au remplissage que la fréquence cardiaque est élevée. Son rôle est spécifiquement important en cas d'obstacle à l'écoulement du flux sanguin entre les oreillettes et les ventricules comme lors du rétrécissement mitral. Dans ce dernier cas, l'obstacle mécanique se traduit sur le plan hémodynamique par la naissance d'un gradient de pression diastolique plus important entre l'oreillette et le ventricule gauche. Ce gradient est d'autant plus élevé que la surface valvulaire est basse et d'autant plus élevé que le débit traversant l'orifice sténosé est élevé/ La mesure de cette différence de pression entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche durant la diastole permet ainsi d'estimer la surface de la valve mitrale par la formule de Gorlin.

Rôles de la valvule mitrale

La valvule mitrale a deux rôles bien différents :

• Elle assure la perméabilité et la continence entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche lors des différents mouvements de la révolution cardiaque (systole et diastole).

• Elle participe activement à la contraction ventriculaire gauche grâce à l'action des piliers musculaires et des cordages. Ainsi lors de la contraction du ventricule gauche, les piliers musculaires prolongés par les cordages prennent appui sur les valves ce qui augmente l'efficacité contractile du muscle cardiaque.

La valve mitrale assure un rôle de valve anti-retour entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche, imposant un sens unique à la circulation du sang. Ainsi au niveau du cœur gauche lors d'une révolution cardiaque, le sang peut passer normalement de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche puis du ventricule gauche vers l'aorte.

Une valve mitrale fonctionnant normalement a par conséquent pour rôle d'assurer la perméabilité et la continence auriculo-ventriculaire :

• Lors de la diastole ventriculaire (remplissage passif) puis de la systole auriculaire (remplissage actif), elle doit permettre, en s'ouvrant suffisamment, le passage du flux sanguin de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche.

• Lors de la systole ventriculaire, elle doit empêcher, en se refermant correctement, le sang de passer de façon rétrograde du ventricule vers l'oreillette. Le sang contenu dans le ventricule gauche devant être expulsé vers l'aorte à travers la valve aortique.

Techniques d'exploration

La valve mitrale est une structure fine et mobile et demandant donc une définition spatio-temporelle importante pour bien être analysée.

• La radiographie du thorax ne permet pas de visualiser les valves sauf si elles sont calcifiées. Elle sert à voir le retentissement d'une atteinte valvulaire sur la taille des cavités cardiaques (modification de la taille du cœur ou de ses contours).
• L'angiographie, par injection d'un produit de contraste directement dans le ventricule gauche, est un examen invasif. Il ne permet pas de visualiser directement la valve mais sert à détecter et de quantifier une fuite sur cette dernière.
• L'angiographie peut être couplée à une exploration hémodynamique : mesure des pressions dans les cavités et mesure du débit. La mesure de la pression du ventricule gauche ne présente pas de difficulté théorique : une sonde creuse et souple est amenée par voie rétrograde jusque dans le ventricule gauche sous contrôle radiologique. Cette sonde est enduite reliée à un capteur de pression. L'accès de l'oreillette gauche est bien plus complexe : elle ne peut être abordée par voie gauche rétrograde (en remontant le flux du courant sanguin), l'orifice de la valve mitrale étant à près de 180° de l'orifice de la valve aortique. On se contente le plus fréquemment de prendre la pression au niveau du capillaire pulmonaire, le cathéter étant poussé par voie droite dans l'oreillette droite, le ventricule droit, puis dans l'artère pulmonaire jusqu'à sa distalité. La pression obtenue est alors superposable à la pression de l'oreillette gauche.
• L'examen clé reste l'échocardiographie. C'est une technique simple d'imagerie par ultrasons. Cet examen sert à visualiser les deux valves (petite et grande), d'en analyser l'aspect et la mobilité. Le doppler cardiaque, en analysant la vitesse du sang à travers l'orifice valvulaire, permet d'en évaluer la surface de son orifice, de visualiser une fuite, d'en analyser son mécanisme et d'en obtenir une quantification approximative. occasionnellemen, l'examen peut être compléter par une échographie transœsophagienne : la sonde d'échographie est alors localisée à l'extrémité d'un endoscope souple qu'avale le patient. La définition de l'image est alors bien meilleure.
• L'imagerie par résonance magnétique ou le scanner cardiaque n'ont pas une définition temporelle suffisante pour bien analyser la valve.

Maladies

Congénitales

Acquises

La valve mitrale est à l'origine de certaines maladies (les valvulopathies mitrales) quand elle n'assure plus ses différentes fonctions.

• Le rétrécissement mitral, secondaire à un rhumatisme articulaire aigu, est une maladie devenue rare. Il est défini par une surface mitrale inférieure à 2 cm², à partir de laquelle apparaissent des modifications hémodynamiques. Il crée ainsi un barrage au remplissage du ventricule gauche.

• L'insuffisance mitrale est une atteinte bien plus fréquente et a de nombreuses causes dont le prolapsus de la valve mitrale.

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