Foramen ovale perméable

Le Foramen ovale perméable est un type d'anomalie de la cloison localisée entre les deux oreillettes entraînant une communication entre ces deux dernières.


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Le Foramen ovale perméable est un type d'anomalie de la cloison localisée entre les deux oreillettes entraînant une communication entre ces deux dernières. Il est observée avec une grande fréquence et serait envisageablement impliquée dans diverses maladies, dont la survenue d'accidents vasculaires chez des sujets jeunes.

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Anatomie et physiologie du Foramen ovale

Article détaillé : foramen ovale.

Le Foramen ovale est un passage "en chicane" entre les deux constituants principaux de la cloison inter-auriculaire, le septum primum et le septum secundum, faisant communiquer les deux oreillettes. Il tend à être fermé par une membrane ("la membrane du Foramen ovale") normalement accolée à l'âge adulte aux deux septums. Quelquefois cette fermeture est purement fonctionnelle, maintenue close par la différence de pression régnant dans les oreillettes, plus importante à gauche qu'à droite et pouvant par conséquent se réouvrir en cas d'inversion de la différence de pression.


Chez le nouveau-né

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Il n'est pas rare qu'on assiste à une ré-ouverture du foramen ovale à l'occasion d'une élévation des pressions régnant dans l'oreillette droite. Celle-ci peut se produire dans diverses circonstances :

D'autre part, l'oblitération par la membrane peut être incomplète et chez le nouveau-né, il n'est pas rare que se produise un passage d'une faible quantité de sang de l'oreillette gauche vers l'oreillette droite, généralement sans aucune traduction et sans conséquence au travers de ce qui est désigné comme un Foramen ovale perméable ou FOP. (Equivalent anglo-saxon : PFO pour patent foramen ovale).

Minime shunt G-D au travers d'un Foramen ovale

Au total :

- la présence d'un shunt gauche-droit minime et sans conséquence, persistant durant quelques jours ou semaines avant la fermeture complète du FO ;
- la réapparition dans certaines circonstances d'un shunt droit-gauche intermittent, responsable d'accès de cyanose transitoires ;
- la disparition d'emblée de tout passage de sang d'une oreillette à l'autre.

- d'un shunt droit-gauche lorsque la malformation siège sur le cœur droit ou la circulation pulmonaire, responsable d'une cyanose permanente ;
- d'un shunt gauche-droit significatif lorsque la malformation siège sur le cœur gauche ou la cloison inter-ventriculaire et élève fortement les pressions dans l'oreillette gauche. On parle alors de foramen ovale forcé.

Chez l'enfant et l'adulte

Fréquence

Cette anomalie est fréquente : elle est retrouvée dans plus d'un quart des cas dans une série autopsique[1]. L'échocardiographie avec injection de microbulles détecterait cette anomalie chez une personne sur 6[2]. Par échographie transœsophagienne, il est détecté chez une personne sur quatre et est quelquefois associé avec un anévrisme du septum interauriculaire[3].

Cette fréquence est semblable dans les deux sexes.

Conséquences

La présence d'un FOP reste généralement sans aucune conséquence, même si elle a pu être incriminée dans la genèse des migraines précédées d'une aura[4] (un large FOP serait 2 à 5 fois plus habituel chez les migraineux), le mécanisme restant discuté : passage anormal de sérotonine présente dans la circulation veineuse vers le cerveau, micro-embols cruorique ou plaquettaire.

Cette particularité anatomique comporte cependant un risque au moins théorique d'embolie paradoxale. Une embolie est dite paradoxale lorsque son point de départ se situe dans une veine et son point d'arrivée est artériel. Elle n'est envisageable que par l'existence d'une communication entre le circuit veineux (veines, cœur droit, artères pulmonaires) et le circuit artériel (cœur gauche et artères). En cas de Foramen ovale perméable associé à une hyperpression dans l'oreillette droite, une telle communication peut s'établir, chez l'adulte comme chez le nouveau-né, comme décrit plus haut.

Une embolie paradoxale est à craindre tout spécifiquement dans deux circonstances :

Diagnostic

Un Foramen ovale perméable n'a, sauf exception, aucune traduction fonctionnelle, clinique, électrocardiographique ou sur la radiographie thoracique. Historiquement, le diagnostic en était porté lors d'une exploration hémodynamique, soit en raison d'un trajet inhabituel de la sonde de cathétérisme, soit par le passage anormal de produit de contraste lors d'une angiographie.

Actuellement, le diagnostic repose principalement sur l'échocardiographie. La voie trans-thoracique est généralement suffisante chez le nourrisson et l'enfant. Une exploration par voie trans-œsophagienne est fréquemment préférable chez l'adulte et est reconnue comme la méthode de référence.

Intérêt du dépistage

Compte-tenu de sa grande fréquence et de son caractère généralement asymptomatique, il est hors de question de pratiquer le dépistage systématique d'un Foramen ovale perméable dans la population générale. L'obligation d'un dépistage reste débattue dans deux indications : dans les suites d'un accident vasculaire survenu chez un sujet jeune et chez les plongeurs ou d'une façon plus générale, les personnes exposée au risque d'accident de décompression.

Dans les suites d'un accident vasculaire cérébral

La recherche d'un Foramen ovale perméable apparait légitime dans les suites d'un accident vasculaire cérébral, en particulier s'il est survenu chez un sujet jeune et en l'absence de tout autre anomalie pouvant expliquer l'accident. Une relation de causalité sera alors d'autant plus retenue que le Foramen ovale est beaucoup perméable, laissant passer de nombreuses micro-bulles lors de l'échographie de contraste (grade 3).

Plongée sous-marine

Chez les plongeurs, surtout professionnels, l'intérêt d'un dépistage systématique a été évoqué mais ne semble plus retenu par la majorité des auteurs. Les recommandations actuelles de la Commission médicale et de prévention de la Fédération Française d'études et de sports sous-marins sont les suivantes (citation)  :
"En prévention d'accident de décompression : Dans l'état actuel des connaissances, il n'est pas justifié de pratiquer cette recherche de shunt D-G sur la totalité de la population des plongeurs. La réalisation de cet examen à la demande insistante de l'intéressé est envisageable. Il s'agit alors d'un acte de médecine préventive aujourd'hui non pris en charge par l'assurance maladie. Le patient doit être informé des risques de l'examen et de ses conséquences. "
En cas de survenue d'accident de décompression, cette commission conseille d'explorer "les accidents de décompression neurologiques, qu'ils soient cérébraux, cochléo-vestibulaires, mixtes cérébro-médullaires ou de diagnostic topographique incertain mais présentant ou ayant présenté une symptomatologie objective. "

Si la pratique de la plongée (avec bouteille ou scaphandre) n'est pas formellement contre-indiquée chez les personnes présentant un Foramen ovale perméable, il leur est cependant fortement conseillé de respecter certaines précautions. Celles-ci sont détaillées sur le site de la Fédération française d'études et de sports sous-marins (voir "liens).

Traitement

En cas d'accident vasculaire cérébral, un traitement visant à prévenir la formation de caillots sanguins, soit avec médicaments anti-aggrégants plaquettaires comme l'Aspirine, soit par l'usage de médicaments anti-coagulants actifs par voie orale (Classe des anti-vitamines K) reste de première intention[9].

Le traitement, c'est-à-dire la fermeture d'un Foramen ovale perméable ne s'envisage que dans les suites d'une complications embolique récidivante malgré un traitement anti-aggrégant ou anti-coagulant bien conduit[9]. Le niveau de preuve de l'intérêt de cette attitude reste cependant faible[10]. Lorsqu'elle est indiquée, cette fermeture est généralement faite non par chirurgie mais au cours d'un cathétérisme interventionnel par mise en place d'un système occlusif sur le FOP, semblable aux systèmes utilisés pour la fermeture d'une communication inter-auriculaire. Ce type d'intervention a été réalisé pour la première fois en 1976[11].

Depuis peu sont à l'étude des matériels qui permettraient de fermer un foramen ovale par radiofréquence seule, sans système occlusif permanent, l'énergie délivrée dans l'oreillette droite visant à fusionner entre eux le septum primum et le septum secondum sur les berges de la communication. Cette technique n'est pas encore de pratique courante et reste à l'étude dans le cadre de protocoles de recherche. [12]

Cas spécifique : le FOP vicariant

Le terme de "vicariant", plus fréquemment utilisé à propos du canal artériel, sert à désigner une structure dont la présence est indispensable à la survie d'un nouveau-né. Ce terme est parfois utilisé pour le Foramen ovale dans le cas spécifique d'une malformation cardiaque nommée transposition des gros vaisseaux et nous proposons au lecteur de se reporter à l'article correspondant pour qui plus est amples détails.

Références

  1. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD, Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life : an autopsy study of 965 normal hearts, Mayo Clin Proc, 1984;59 :17-20
  2. Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR et als. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population, J Am Coll Cardiol, 2007;49 :797-802
  3. Meissner I, Khandheria BK, Heit JA et als. Patent foramen ovale : innocent or guilty?. Evidence from a prospective population-based study, J Am Coll Cardiol, 2006;47 :440-445
  4. Schwerzmann M, Nedeltchev K, Lagger F, Mattle HP, Windecker S, Meier B, Seiler C. Prevalence and size of directly detected patent foramen ovale in migraine with aura. Neurology. 2005;65 :1415-8.
  5. Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac M, Drobinski G, Thomas D, Grosgogeat Y. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med. 1988;318 :1148-52
  6. Fisher DC, Fisher EA, Budd JH, Rosen SE, Goldman ME. The incidence of patent foramen ovale in 1, 000 consecutive patients. A contrast transesophageal echocardiography study. Chest . 1995;107 :1504-9.
  7. Schuchlenz H, Weihs W. Transesophageal Echocardiography for quantifying size of Patent Foramen Ovale in Patients with cryptogenic cerebrovascular events. Stroke 2002; 33 : 293 -296.
  8. Kerut EK, Norfleet WT, Plotnick GD, Giles TD. Patent foramen ovale : a review of associated conditions and the impact of physiological size. J Am Coll Cardiol. 2001;38 :613– 623.
  9. Sacco RL, Adams R, Albers G et als. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke : co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Circulation, 2006;113 :e409-e449
  10. O'Gara PT, Messe SR, Murat Tuzcu E, Catha G, Ring JC, Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention, a call for completion of randomized clinical trials, JACC, 2009;53 :2014-2018
  11. King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL, Secundum atrial septal defect : nonoperative closure during cardiac catheterization, JAMA, 1976;235 :2506–2509
  12. Sievert H, Fischer E, Heinisch C, Majunke N, Rœmer A, Wunderlich N. Transcatheter closure of patent foramen ovale without an implant : d'origine clinical experience. Circulation. 2007;116 :1701-6.

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